Dolmetschanfrage

Ihr Name/Ihre Institution

Sind Sie gehörlos/schwerhörig/hörend?

gehörlos

schwerhörig

hörend

Ihre Straße mit Hausnummer

Ihre Postleitzahl mit Ort

Ihre Nummer (Telefon/Handy)

Ihre E-Mail-Adresse

Wie soll ich mit Ihnen Kontakt aufnehmen?

Telefon (Festnetz)

Handy

E-Mail

SMS

Was soll gedolmetscht werden?

DGS oder LBG?

DGS

LBG

Datum

Uhrzeit wann bis wann?

Wo soll gedolmetscht werden? (Name Unternehmen/Behörde/ Krankenhaus/Schule, etc.)

Name Ansprechpartner/in

Einsatzort/Straße mit Hausnummer

Einsatzort/Postleitzahl mit Ort

Co-Dolmetscher/in vorhanden?

Ja

Nein

Kostenträger bekannt?

Ja

Nein

Kostenträger/ Rechnungsempfänger

Sonstige Informationen